Форма
Оформляется на бланке заинтересованного лица

	Государственное учреждение «Государственный фармацевтический надзор в сфере обращения лекарственных средств «Госфармнадзор»	

Заявка 
на проведение инспектирования на соответствие 
Правилам надлежащей дистрибьюторской практики 
в рамках Евразийского экономического союза

(наименование заинтересованного лица)
просит провести инспектирование на соответствие Правилам надлежащей дистрибьюторской практики в рамках Евразийского экономического союза на основании (нужное подчеркнуть):
плана проведения инспектирования;
необходимости подтверждения устранения несоответствий, выявленных по результатам ранее проведенного инспектирования.

Сведения о заинтересованном лице

Полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество  индивидуального предпринимателя):
		
Адрес места нахождения (места жительства), телефон, факс, адрес электронной почты:		
Адрес (-а) мест (-а) осуществления деятельности, телефон, факс, адрес электронной почты:		

В соответствии с частью второй пункта 4 Положения о порядке проведения инспектирования на соответствие Правилам надлежащей дистрибьюторской практики в рамках Евразийского экономического союза и выдачи заключения по его результатам (далее – Положение), утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 1 апреля 2020 г. 
№ 191, к настоящей заявке прилагаются:
-   руководство по качеству; 
- план-схема и справка-характеристика помещений и оборудования, необходимых для осуществления деятельности заинтересованного лица;
- сведения о работниках, ответственных за соблюдение Правил надлежащей дистрибьюторской практики в рамках Евразийского экономического союза, по форме, установленной согласно приложению 1 
к Положению.
Оплату за проведение инспектирования гарантируем.
Доставка инспекторов к месту инспектирования и обратно осуществляется заинтересованным лицом:  да  нет .
Проживание инспекторов обеспечивается заинтересованным лицом: 
да  нет .
 
Информация заинтересованного лица для заключения договора на проведение инспектирования
Банковские реквизиты:			
Фамилия, имя, должность руководителя или его представителя, уполномоченного подписывать договор на проведение инспектирования:		
Наименование документа и его реквизиты,  подтверждающего полномочия представителя:		
Контактное лицо, ответственное за организацию инспектирования, телефон, факс, адрес электронной почты:		

Дата составления заявки ____ ______________ 20 ___ г.

_______________________________ ____________ ___________________
                (должность)                                                       (подпись)                     (инициалы, фамилия)