Інфармацыя па якасці лекавых сродкаў

Поўнае найменне юрыдычнай асобы, індывідуальнага прадпрымальніка *

Прозвішча, уласнае імя, імя па бацьку (калі такое маецца) або ініцыялы кіраўніка або асобы, упаўнаважанай ва ўстаноўленым парадку падпісваць звароты *

Паштовы індэкс і адрас знаходжання юрыдычнай асобы, індывідуальнага прадпрымальніка *

Тэлефон заяўніка для сувязі *

Адрас электроннай пошты заяўніка *

Тэма звароту

Тэкст звароту (да 2500 знакаў) *

Прымацаваць файл

Загрузіць файл

Калі ласка, увядзіце код з малюнка: *

Змяніць малюнак

* - палі абавязковыя для запаўнення