Приложение

к Инструкции о порядке

представления информации

о выявленных нежелательных

реакциях на лекарственные препараты

(в редакции постановления

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

23.10.2020 N 87)

Форма

Извещение о нежелательной реакции на лекарственный препарат

Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции: Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется): Телефон: Должность служащего и место работы: Место нахождения организации:	Информация о пациенте Инициалы: Номер медицинской карты ______________________ Пол: М Ж Возраст: _______ Вес (кг): ________ Нарушение функции печени: да нет неизвестно Нарушение функции почек: да нет неизвестно Аллергия в анамнезе (указать на что):
Применение лекарственного препарата: стационарное амбулаторное самолечение Сообщение: первичное
дополнительная информация
к извещению от _______________________________________
(дата первичного извещения)
ПОДОЗРЕВАЕМЫЙ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ
Международное непатентованное название	Торговое название
Производитель	Номер серии
Показание к применению (диагноз)	Путь введения	Разовая доза	Кратность введения	Дата начала терапии	Дата окончания терапии
/ /	/ /
ДРУГИЕ ОДНОВРЕМЕННО ПРИНИМАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (указать "НЕТ", если других лекарственных препаратов пациент не принимал)
Международное непатентованное название или торговое название лекарственного препарата	Показание к при- менению (диагноз)	Путь введения	Разовая доза	Крат- ность	Дата начала терапии	Дата окончания терапии
/ /	/ /
/ /	/ /
/ /	/ /
/ /	/ /
Описание подозреваемой нежелательной реакции:	Дата начала нежелательной реакции: ___/___/__________ Дата окончания нежелательной реакции: ___/___/_________
Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного препарата: явное улучшение нет улучшения не отменялось неизвестно неприменимо	Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска:
Оценка причинно-следственной связи: достоверная вероятная возможная сомнительная условная не подлежащая классификации	Исход: выздоровление без последствий улучшение состояния выздоровление с последствиями (указать) ________________________________ состояние без изменений (еще не выздоровел) смерть возможно связана с нежелательной реакцией смерть не связана с нежелательной реакцией исход не известен
Предпринятые меры: без лечения отмена подозреваемого препарата снижение дозы подозреваемого лекарственного препарата отмена сопутствующего лечения применение медикаментозной терапии немедикаментозная терапия (в том числе хирургическое вмешательство) другое, указать ____________________________ ___________________________________________ ___________________________________________	Лекарственные препараты, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалась)
Критерий отнесения к серьезным нежелательным реакциям (отметить, если это подходит): смерть угроза жизни госпитализация или ее продление врожденные аномалии инвалидность/нетрудоспособность необходимость медицинского вмешательства для предотвращения вышеперечисленных состояний неприменимо	Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного препарата: возобновление нежелательной реакции отсутствие нежелательной реакции повторно не назначалось отсутствие нежелательной реакции при снижении дозы неизвестно
Подозреваемый лекарственный препарат применяется в: медицинской практике клинических испытаниях (номер протокола клинического испытания) _________________________________________________________________________________________
Важная дополнительная информация Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (привести даты): ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Анамнестические данные: _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Подозреваемые лекарственные взаимодействия: _____________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные препараты, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Прилагаются дополнительные страницы, если это необходимо.

__ _____________ 20__ г. __________________

(подпись)