Информация по качеству лекарственных средств

Полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя *

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) либо инициалы руководителя или лица, уполномоченного в установленном порядке подписывать обращения *

Почтовый индекс и адрес нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя *

Телефон заявителя для связи *

Адрес электронной почты заявителя *

Тема обращения

Текст обращения (до 2500 символов) *

Прикрепить файл

Загрузить файл

Введите код с картинки: *

Сменить изображение

* - поля обязательные для заполнения